Bien comprendre vos remboursements santé

Bien comprendre vos remboursements santé

Vous venez de consulter votre médecin traitant qui exerce en secteur 1, c’est à dire qu’il pratique le tarif conventionnel (TC) de 25€. Après votre consultation à 25€ chez le médecin généraliste, vous vous demandez à quelle hauteur vous serez remboursé. Voici ce qu’il faut retenir.

La sécurité sociale

La sécurité sociale a pour objectif de protéger les personnes qui résident en France face à certains événements qui surviennent tout au long de leurs vies. Son budget est constitué de dépenses, principalement sous la forme de prestations, et de recettes, alimentées en partie par les contributions. Les recettes sont gérées pas la branche des recouvrements, pilotées par l’URSSAF. Pour les dépenses, il existe quatre branches : assurance maladie, retraite, accident de travail et famille.  La branche assurance maladie permet de couvrir les frais d’hospitalisation, de médicament et de consultation.
La sécurité sociale offre une base de remboursement, appelé aussi tarif de convention ou TC. Dans notre cas, pour une consultation chez un généraliste, la base de remboursement est de 23€. La sécurité sociale ne rembourse que 70% du tarif de convention, soit 17,50€. Sur chaque acte, la sécurité sociale déduit 1€ de participation forfaitaire, vous aurez donc un remboursement de 16,50€, et 8,50€ à votre charge.

La mutuelle

La mutuelle santé vient compléter le remboursement de la sécurité sociale pour arriver à un total de 100% du TC. Seule la participation forfaitaire de 1€ reste à la charge du patient. Le montant de remboursement d’une complémentaire santé est très variable d’une mutuelle à une autre. Certaines mutuelles vont vous rembourser à hauteur de 100%, d’autres à 500%. Une mutuelle à 100% de la base de remboursement ne veut pas dire qu’elle vous remboursera intégralement vos soins, bien au contraire. Si une mutuelle vous rembourse sur la base de 100%, cela veut dire qu’elle ne vous remboursera pas au-delà de la base de remboursement, elle ne vous prendra donc jamais en charge les dépassements d’honoraires éventuels de vos médecins (voir contrat accès soin).
Prenons un exemple concret : Pour une consultation de spécialiste qui vous coûtera 50€, le tarif de convention est de 23€. La sécurité sociale vous remboursera 70% du TC soit 16,10€ moins les 1€ des participations forfaitaires comme nous l’avons vu ci-dessus. La complémentaire santé à 100% vous remboursera donc 23€ moins les 15,10€ remboursés par la sécurité sociale, soit 6,90€.

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